Los consumidores pueden comparar y comprar su propio plan de seguro privado entre las opciones del “Mercado de seguros médicos”.
¿Cuáles son tus derechos?
- Una condición preexistente es cualquier condición médica que usted tenga o haya tenido en el pasado antes de que comience su cobertura.
- No se le pueden negar beneficios ni cobrarle más por la cobertura debido a una condición preexistente. Su proveedor de seguros no puede negarle beneficios de salud esenciales para su condición preexistente.
- Una vez inscrito, su plan no puede aumentar las tarifas ni negarle cobertura basándose únicamente en su salud.
- Medicaid y los Programas de Seguro Médico para Niños (CHIP) no pueden cobrarle más debido a una condición preexistente.
- No le pueden rechazar ni cobrar más por estar embarazada cuando solicita un seguro de salud.
- Su embarazo estará cubierto por su seguro de salud desde el día en que comience su plan.
- Si tiene un plan de salud para 2020 y da a luz o adopta un bebé después de inscribirse, el nacimiento o la adopción lo califican para un período de inscripción especial, lo que significa que puede cambiar de plan o inscribirse fuera del período de inscripción abierta. Su cobertura comienza el día en que dio a luz o adoptó un bebé, incluso si se inscribe hasta 60 días después.
- Vivir en los Estados Unidos;
- Ser ciudadano o nacional de los EE. UU., o un residente legal;
- No ser encarcelado.
Tienes derecho a un seguro de salud independientemente de tus condiciones preexistentes, incluido el embarazo:
La mayoría de los planes de salud, incluidos los del Mercado de Seguros Médicos, cubren servicios preventivos como vacunas y exámenes de detección sin costo cuando los administra un médico o un proveedor de atención médica.
Para ver una lista de los servicios preventivos cubiertos, visite la página de servicios de salud preventivos de HealthCare.gov: https://www.healthcare.gov/coverage/preventive-care-benefits/
Todos los proveedores de seguros le brindan acceso a un desglose breve y fácil de entender de su plan de atención médica.
Este Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC) debe incluir un glosario de todos los términos utilizados y proporcionar ejemplos de cobertura para dos situaciones comunes: diabetes y parto.
Los planes de seguro deben explicar públicamente cualquier aumento de tarifas del 15% o más como parte de la Revisión de Tarifas de la ACA.
Las compañías de seguros deben destinar al menos el 80% (85% en el caso de las compañías más grandes) del dinero que reciben de los pagos de primas de los clientes a gastos de atención médica y actividades de mejora de la calidad. Esto se conoce como la regla 80/20 o índice de pérdidas médicas.
Las compañías de seguros no pueden cancelar su póliza porque usted se enferma.
Las compañías de seguros no pueden cancelar su póliza por errores menores en su solicitud que tienen poca relación con su salud general.
Puede elegir cualquier médico disponible en su red como su proveedor.
No se necesita remisión para ver a un especialista en obstetricia o ginecología (OB-GYN).
Es posible que su plan de seguro no requiera una derivación para cubrir un tratamiento de emergencia en un hospital fuera de la red, ni tampoco pueda solicitar copagos o coaseguros más altos.
Su plan de seguro no puede poner un límite a lo que gasta en su atención médica en un año determinado.
Su plan de seguro no puede poner un límite a lo que gasta en beneficios de salud esenciales durante el tiempo que está inscrito en ese plan.
Su empleador no puede despedirlo ni tomar represalias en su contra de ninguna manera porque eligió un plan del Mercado de Seguros Médicos en lugar del plan ofrecido por su trabajo y recibió un crédito fiscal para la prima.
Su empleador no puede despedirlo ni tomar represalias en su contra de ninguna manera porque usted le informó a él o al gobierno una violación de las reformas de atención médica de la ACA.
Para conocer derechos y protecciones adicionales que no se cubren aquí, visite la página de derechos y protecciones de HealthCare.gov: https://www.healthcare.gov/health-care-law-protections/rights-and-protections/
Creado como parte de la Ley de Atención Médica Asequible en 2010, el Mercado de Seguros de Salud (a veces llamado simplemente “el Mercado” o “la bolsa”) es el lugar al que los consumidores acuden para comparar, solicitar y comprar un seguro de salud a través de la ACA.
Si bien algunos estados administran su Mercado a través de sus propios sitios web, la mayoría de los estados, incluido Florida, utilizan el Mercado del gobierno federal, que se puede encontrar en el sitio web oficial de ACA: HealthCare.gov.
El proceso de solicitud del Mercado determinará si usted es elegible para créditos fiscales para primas o reducciones de costos compartidos, y le informará si califica para Medicaid or Beneficios del CHIP.
Hay una sección separada del Mercado para que las pequeñas empresas (50 empleados a tiempo completo o menos) ofrezcan seguro médico y dental a sus empleados: el Programa de Operaciones de Salud para Pequeñas Empresas (SHOP).
Si actualmente obtiene Beneficios de Medicare: Parte A, Partes A y B, o Parte C (plan Advantage) — no puede utilizar el Mercado de Seguros Médicos. Si solo tiene la Parte B, aún es elegible para el seguro del Mercado de Seguros Médicos. El Mercado de Seguros Médicos no ofrece planes de la Parte D de Medicare (cobertura de medicamentos recetados).
Para ser elegible para inscribirse en un plan de seguro médico del Mercado, usted debe:
¿Qué es lo que hay que hacer?
- Casarse dentro de los últimos 60 días;
- Tener un bebé, adoptar un niño o colocar a un niño en un hogar de acogida en los últimos 60 días;
- Pérdida de cobertura de atención médica debido a divorcio o separación en los últimos 60 días; o
- Alguien en su plan de Marketplace ha fallecido en los últimos 60 días;
- Obtener membresía en una tribu reconocida a nivel federal o estatus como accionista de una Corporación de la Ley de Solución de Reclamos de Nativos de Alaska (ANCSA) (ver a continuación);
- Convertirse recientemente en elegible para la cobertura del Mercado porque se convirtió en ciudadano estadounidense;
- Salir de prisión; o
- Iniciar o finalizar el servicio como miembro de AmeriCorps State and National, VISTA o NCCC.
- Mudarse a un nuevo código postal o condado;
- Mudarse a los Estados Unidos desde un país extranjero o territorio estadounidense;
- Un estudiante que se muda hacia o desde el lugar donde asiste a la escuela;
- Un trabajador temporero que se muda hacia o desde el lugar donde usted vive y trabaja; o
- Mudarse hacia o desde un refugio u otra vivienda de transición.
- Pérdida de cobertura basada en el empleo;
- Pérdida de la cobertura de salud individual de un plan o póliza que usted mismo adquirió;
- Pérdida de elegibilidad para Medicaid o CHIP;
- Pérdida de elegibilidad para Medicare; o
- Pérdida de cobertura a través de un miembro familiar.
- No es elegible para pagos anticipados del crédito fiscal sobre primas (APTC);
- Soy elegible para APTC, pero el monto es incorrecto;
- No es elegible para un período de inscripción especial;
- No es elegible para comprar un plan de Marketplace; y
- No es elegible para elegir un plan Catastrófico.
- No está de acuerdo con la fecha en que el Mercado finalizó su cobertura;
- Su compañía de plan de salud no aplicó correctamente sus créditos fiscales para las primas;
- Desea cambiar información en su aplicación Marketplace;
- Usted cree que su plan de salud le debe un reembolso;
- Desea finalizar su plan de salud en una fecha anticipada;
- No está de acuerdo con la información de su Formulario 1095-A o desea un formulario corregido;
- Su plan de salud se niega a pagar un reclamo que usted cree que debería estar cubierto; o
- Cuando presentó su declaración federal de impuestos sobre la renta, adeuda parte o todos los créditos fiscales para las primas que utilizó durante el año para reducir sus primas mensuales.
- Tu nombre y dirección;
- El nombre del apelante, si la apelación es para otra persona (por ejemplo, un niño);
- El motivo de la apelación; y
- Copias de cualquier documento de respaldo.
- El Centro de Apelaciones del Mercado revisa su apelación, su elegibilidad y toda la información relacionada.
- Nos comunicaremos con usted si el Centro de Apelaciones del Mercado necesita documentos adicionales suyos.
- Si el Mercado puede resolver su problema de manera informal, le enviarán un “Aviso de resolución informal”, generalmente dentro de los 30 días posteriores al último formulario o documento que les envió.
- Si no está satisfecho con la decisión, el aviso le explicará cómo programar una audiencia. La mayoría de las audiencias se llevan a cabo por teléfono.
- Asegúrese de guardar todos los formularios, documentos y avisos relacionados con su apelación. Tiene derecho a solicitar una copia del expediente de apelación, lo cual puede hacer siguiendo las instrucciones que se encuentran en este formulario: https://www.healthcare.gov/downloads/appeal-record-request-form.pdf
- Cualquier cambio en su elegibilidad para cobertura de salud en el futuro;
- Cualquier cambio en su elegibilidad para recibir asistencia financiera, como créditos fiscales para primas o reducciones de costos compartidos; y
- Cómo el Centro de Apelaciones del Mercado llegó a su decisión.
- 15 días si busca autorización previa para un tratamiento;
- 30 días por servicios médicos ya recibidos; o
- 72 horas para casos de atención urgente.
- Complete todos los formularios requeridos por su aseguradora de salud, o puede escribirle a su aseguradora con su nombre, número de reclamo y número de identificación del seguro de salud;
- Envíe cualquier información adicional que respalde su posición (como una carta del médico);
- El Programa de Asistencia al Consumidor de su estado puede presentar una apelación por usted.
- Cualquier negación que implique un juicio médico en el que usted o su proveedor puedan estar en desacuerdo con el plan de seguro médico;
- Cualquier negación que implique una determinación de que un tratamiento es experimental o de investigación; o
- Cancelación de cobertura basada en el reclamo de su aseguradora de que usted proporcionó información falsa o incompleta cuando solicitó la cobertura.
A menos que califique para un período de inscripción especial (ver a continuación), debe solicitar cobertura del Mercado de Seguros Médicos durante el período de inscripción abierta. Si bien la inscripción abierta generalmente se lleva a cabo hacia fines de año, las fechas exactas y la duración del período tienden a cambiar. Visite HealthCare.gov o llama al 1-800-318-2596 para mantenerse al tanto de todas las fechas de inscripción importantes.
Puede presentar su solicitud en línea a través de HealthCare.gov: https://www.healthcare.gov/get-coverage/.
Puede presentar su solicitud por teléfono llamando al 1-800-318-2596 (TTY: 1- 855- 889-4325) 24/7 (excepto festivos).
Puede enviar por correo su solicitud firmada y completa al Departamento de Salud y Servicios Humanos del Mercado de Seguros Médicos, 465 Industrial Blvd., London, KY 40750-0001. Simplemente imprima y siga las instrucciones de este formulario: https://marketplace.cms.gov/applications-and-forms/marketplace-application-for-family.pdf.
Puede encontrar un agente, corredor o asistente registrado en el Mercado para que lo ayude con su solicitud utilizando la herramienta de búsqueda “Buscar ayuda local” de HealthCare.gov: https://localhelp.healthcare.gov/#/.
Puede hacer arreglos para que un agente o corredor registrado en el Mercado se comunique con usted aquí: https://localhelp.healthcare.gov/#/get-contacted.
También puede inscribirse directamente a través de uno de los sitios web de socios de inscripción certificados del Mercado (que incluyen vendedores de seguros de salud y compañías de seguros individuales). Solo puede obtener créditos fiscales para las primas a través del Mercado o uno de sus socios de inscripción certificados.
Este proceso de solicitud determinará si usted es elegible para créditos fiscales para primas, reducciones de costos compartidos o ciertos planes.
Durante el proceso de solicitud, tendrá la oportunidad de ver los planes de salud en línea y obtener estimaciones personalizadas para ayudarle a encontrar lo que es adecuado para usted.
Las estimaciones de su plan de seguro médico personalizado se basarán en información sobre su hogar y sus ingresos estimados. Para obtener ayuda para calcular sus ingresos estimados, utilice la herramienta de estimación de HealthCare.gov: https://www.healthcare.gov/income-and-household-information/.
Una vez que haya elegido un plan, su aseguradora le dará instrucciones sobre cómo pagar su primera prima. A partir de este momento, normalmente tratará directamente con su aseguradora o realizará los pagos y consultará su estado en línea a través de su cuenta del Mercado.
Su nuevo proveedor de seguros le enviará por correo el material de inscripción y usted podrá verificar que su cobertura esté activa a través de su cuenta HealthCare.gov.
Para ayudar a quienes atraviesan circunstancias inesperadas o cambios de vida importantes, la Ley de Atención Médica Asequible permite la inscripción en el seguro médico del Mercado de Seguros Médicos fuera del período de inscripción abierta. Esto se denomina “período de inscripción especial”.
Los cambios de vida que pueden calificarlo para un período de inscripción especial incluyen:
Un cambio de residencia puede calificarlo para un período de inscripción especial si:
Si usted o alguien en su hogar ha perdido la cobertura de seguro médico en los últimos 60 días or Si espera perder la cobertura en los próximos 60 días, puede calificar para un período de inscripción especial. Las pérdidas de cobertura que pueden calificar incluyen:
Si usted o alguien en su hogar obtuvo acceso a un Acuerdo de Reembolso de Salud por Cobertura Individual o un Acuerdo de Reembolso de Salud para Pequeños Empleadores Calificados (QSEHRA) a través de un empleador en los últimos 60 días or Si espera que en los próximos 60 días, usted pueda ser elegible para un período de inscripción especial. En esta situación, debe llamar al centro de atención telefónica de Marketplace (1-800-318-2596), no puedes presentar tu solicitud en línea.
Para saber si califica, responda las preguntas en la página de evaluación de calificación del período de inscripción especial de HealthCare.gov: https://www.healthcare.gov/screener/.
Si se le ha negado o cancelado su elegibilidad para un plan de seguro, cobertura de atención médica o créditos fiscales Póngase en contacto con CLSMF para obtener asesoramiento legal.
Hay algunos asuntos que puede apelar directamente a través del Mercado de Seguros de Salud y otros que debe apelar a través de su proveedor de plan de seguro de salud.
No puede apelar una decisión del Mercado a menos que haya recibido un Aviso de determinación de elegibilidad que explique que ya no es elegible para la cobertura o que sus ahorros han cambiado. Por lo general, tiene 90 días a partir de la fecha en que recibió un Aviso de elegibilidad para presentar una apelación del Mercado (se puede intentar una excepción de “buena causa” para la presentación tardía a través de su formulario o carta de apelación). Puede apelar las siguientes decisiones del Mercado:
El Mercado no aceptará apelaciones sobre las siguientes decisiones (aunque algunas pueden apelarse directamente ante su proveedor de plan de salud):
Presente su apelación utilizando el Formulario de solicitud de apelación de elegibilidad del Mercado, que puede encontrar en https://www.healthcare.gov/marketplace-appeals/appeal-forms/Asegúrese de incluir las firmas de todos los declarantes de impuestos en su solicitud e incluya copias de cualquier documento que tenga para respaldar su apelación.
También puede optar por enviar por correo postal el formulario en papel completo y firmado o una carta solicitando una apelación. Asegúrese de que la carta incluya:
Envíe su formulario en papel o carta al Mercado: Fax: 1-877-369-0130 Correo: Health Insurance Marketplace ATTN: Appeals 465 Industrial Boulevard, London, KY 40750-0061.
Recibirá un aviso por correo del Mercado de Seguros Médicos para informarle que han recibido su solicitud y brindarle más instrucciones sobre el proceso de apelación. Esto debería suceder dentro de los 7 a 10 días hábiles. Si cree que el tiempo de espera estándar pondría en peligro su vida, su salud o su recuperación permanente, puede solicitar una apelación acelerada en su formulario o carta para obtener una respuesta más rápida.
La duración total del proceso de apelación depende de varios factores, pero normalmente sigue los siguientes pasos:
Una vez que se haya tomado una decisión final sobre su apelación, el Centro de Apelaciones del Mercado le enviará un aviso informándole sobre la decisión e incluyendo una explicación de lo siguiente:
Si su compañía de seguros se ha negado a pagar su reclamo ha terminado su cobertura Póngase en contacto con CLSMF para obtener asesoramiento legal.
Su aseguradora está obligada a explicarle por qué tomó una decisión con respecto a su cobertura o plan de atención médica y está obligada a instruirle sobre los pasos adecuados para disputar esa decisión.
Existen dos tipos de apelaciones al tratar con el proveedor de su plan: internas y externas. La interna es el primer paso, en el que la compañía de seguros realiza una revisión. Si el problema no se resuelve a su satisfacción, puede solicitar una revisión externa, en la que se invita a un tercero a tomar una decisión sobre el asunto.
Si su proveedor de plan de salud desea rechazar su reclamo de cobertura, debe notificarle por escrito y explicarle por qué dentro de los límites de tiempo que se detallan a continuación:
Debe presentar su apelación interna dentro de los 180 días posteriores a la notificación de que su reclamo fue denegado. Si tiene una situación de salud urgente, puede solicitar una revisión externa y/o una apelación acelerada al mismo tiempo que la revisión interna. Para presentar una apelación interna, debe:
El plazo de su proceso de apelación interna depende de si ya ha recibido el servicio médico mencionado en su reclamación original: si su apelación es por un servicio que aún no ha recibido, su aseguradora debe darle su decisión final en 30 días. Si ya ha recibido el servicio, sus apelaciones internas deben completarse en un plazo de 60 días.
Su compañía de seguros debe darle su decisión por escrito. Si su compañía de seguros sigue negándole el servicio o el pago de un servicio, puede solicitar una revisión externa. La determinación final de la compañía de seguros debe indicarle cómo solicitar una revisión externa.
Debe presentar una solicitud por escrito para una revisión externa dentro de los 4 meses posteriores a la fecha en que reciba un aviso o una determinación final de su aseguradora de que su reclamo ha sido rechazado. Puede solicitar una revisión externa si está apelando una de las siguientes:
Si bien algunos estados tienen su propio proceso de revisión externa que cumple con los estándares federales, Florida no lo tiene. Las revisiones externas en Florida están supervisadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) o una organización de revisión independiente, según la opción que elija su aseguradora.
Las revisiones externas no demoran más de 45 días desde que se recibe la solicitud para completarse. Si su revisión se aceleró por razones de salud urgentes, debería recibir una decisión dentro de las 72 horas o menos (según el problema médico).
La decisión de los revisores externos es el paso final de su apelación, ya sea a su favor o no, y su aseguradora debe cumplirla.
¿Qué considerar antes de actuar?
- No aumentan sustancialmente los costos ni reducen los beneficios para los titulares del plan;
- Notifican a los titulares de planes su condición de beneficiarios anteriores; y
- Han cubierto de forma continua al menos a una persona desde el 1 de marzo de 23.
- Durante el período anual de inscripción abierta. La cobertura puede comenzar el 1 de enero. Consulte con su proveedor de seguros para conocer su política y procedimiento para cancelar su plan actual.
- Durante un período de inscripción especial. Si el año de vigencia de su plan anterior finaliza o su proveedor de seguros cancela el plan, puede inscribirse en un plan del Mercado fuera del período de inscripción abierta. Su período de inscripción especial dura desde 60 días antes de que finalice su plan hasta 60 días después.
- Un plan de “costo compartido cero”, lo que significa que no pagaría deducibles, copagos ni coseguros, si su ingreso está entre el 100% y el 300% del nivel federal de pobreza;
- Planes de costo compartido cero independientemente de los ingresos si recibe servicios de un proveedor de atención médica indígena;
- Inscripción en los planes de seguro del Mercado cuando lo desee y cambio de plan con una frecuencia de hasta una vez al mes, en lugar de tener que esperar al período de inscripción abierta;
- Inscribirse en un plan de seguro del Mercado y al mismo tiempo recibir servicios del Servicio de Salud Indígena, programas de salud tribales (también conocidos como programas tribales 638 o clínicas de salud tribales) o programas de salud indígenas urbanos.
Un plan de seguro de salud heredado es un plan que se creó antes del 23 de marzo de 2010 (cuando se convirtió en ley la ACA) y puede ofrecer la misma cobertura que ofrecía antes de la Ley de Atención Médica Asequible.
Es posible que los planes con derechos adquiridos no ofrezcan algunos de los derechos y protecciones que tienen todos los planes del Mercado de Seguros Médicos, como los relacionados con enfermedades preexistentes. Para ver una comparación de los derechos y protecciones que deben cubrir los planes del Mercado y los planes con derechos adquiridos, lea la página de HealthCare.gov sobre los planes con derechos adquiridos aquí: https://www.healthcare.gov/health-care-law-protections/grandfathered-plans/.
Los planes con derechos adquiridos que se ofrecen a través de su empleador solo pueden inscribir nuevos miembros y mantener su estado de derechos adquiridos si:
Los planes de seguro de salud que no estén basados en el empleo pueden seguir ofreciendo la misma póliza a los miembros que se inscribieron antes del 23 de marzo de 2010 y mantener el estado de derechos adquiridos, pero no pueden inscribir a nuevos miembros y seguir considerando esa cobertura como un plan de derechos adquiridos.
Puede cambiar de un plan heredado a un plan de Marketplace en estos dos casos:
Hasta hace poco, a las personas que podían pagar un seguro médico pero optaban por no comprarlo se les cobraba una tarifa llamada “Pago de responsabilidad compartida”. Esta tarifa (también conocida como “penalización”, “multa” o “mandato individual”) dejó de aplicarse a principios del año del plan 2019, el mismo año para el que presentaría su declaración de impuestos en abril de 2020.
Algunos estados han aprobado sus propios mandatos individuales, pero Florida no es actualmente uno de ellos.
Además de los créditos fiscales para las primas, también puede calificar para ciertas reducciones de costos compartidos que podrían disminuir el monto que paga por su deducible, copagos y cualquier otro gasto de bolsillo que necesitará pagar por servicios de atención médica.
Al igual que con los créditos fiscales para las primas, la elegibilidad para la reducción de costos compartidos está determinada por la estimación de ingresos y la información del hogar que usted ingresa en su solicitud del Mercado.
Para ver si sus ingresos podrían ser lo suficientemente bajos como para ser elegible, visite la herramienta de estimación de nivel de ingresos y ahorros de HealthCare.gov: https://www.healthcare.gov/lower-costs/.
Ciertos beneficios están disponibles para miembros de tribus reconocidas a nivel federal o accionistas de la Corporación de la Ley de Solución de Reclamos de los Nativos de Alaska (ANCSA), mientras que otros están disponibles para personas de ascendencia india o que de otra manera son elegibles para recibir servicios del Servicio de Salud Indígena (también conocido como hospital indio o Servicio de Salud Pública (PHS)), un programa tribal o un programa de salud indígena urbano.
Los beneficios del Mercado de Seguros de Salud para los indígenas estadounidenses o nativos de Alaska pueden incluir:
Para obtener más información sobre los beneficios para los indígenas estadounidenses y los nativos de Alaska a través de la Ley de Atención Médica Asequible, visite la página de HealthCare.gov sobre el tema: https://www.healthcare.gov/american-indians-alaska-natives/